Tratamento Farmacológico

A consciência dos riscos do tabaco tem levado cada vez mais à adopção de meios quer farmacológicos, quer não farmacológicos, no sentido da desabituação tabágica. Todavia, para a maioria destas abordagens ainda não há evidências científicas que comprovem a sua eficácia. No âmbito da farmacoterapia, apenas estão aprovadas e recomendadas a terapia de substituição nicotínica e a bupropiona, considerando-se a clonidina e a nortiplilina, por exemplo, farmacoterapêuticos de segunda linha.

A abordagem terapêutica da cessação tabágica tem como objectivo atenuar a intensidade das queixas de privação da nicotina, sendo esta a principal causa das recaídas precoces. Com efeito, o recurso a tratamento farmacológico aumenta significativamente a taxa de sucesso de abstinência tabágica quando comparado com os indivíduos que largam o tabaco sem qualquer ajuda. Realce para o facto desta terapêutica estar indicada nomeadamente para aqueles que fumam mais de dez cigarros por dia.

Terapêutica de substituição nícotinica (TSN)

Terapêutica de primeira linha, a TSN tem como objectivo a substituição parcial da nicotina do cigarro, no sentido de reduzir os sintomas de privação.

No mercado português está disponível sob diversas formas:

-    Discos cutâneos (sistema transdérmico);

-    Pastilhas mastigáveis;

-    Pastilhas para chupar;

-    Inalador.

Mediante a formulação farmacêutica adoptada, os níveis de nicotina plasmáticos registados variam, diferindo também das obtidas com o cigarro. Contudo, nenhuma das formas anteriores atinge concentrações plasmáticas tão elevadas, nem disponibiliza tão rapidamente nicotina como o cigarro.

Dentre as várias opções farmacêuticas disponíveis de TSN, a opção por uma especifica vai de encontro a preferências individuais, pois não há evidência científica que comprove a superioridade de um relativamente a qualquer outro. Por ser mais discreto, alguns fumadores optam pelo uso de discos cutâneos, outros preferem o inalador, por a sua forma se assemelhar à do cigarro (a nicotina é contida num cartucho e inalada por vaporização), o que pode funcionar como uma substituição para o acto de fumar. Caso se trate de uma individuo com grande dependência, isto é, que fume mais de 25 cigarros por dia, a utilização de pastilhas mastigáveis na dose de 4mg é mais eficaz que 2mg.

A TSN apresenta sem dúvida vários benefícios. Apesar de ser administrada nicotina, note-se que o fumo do cigarro contém, para além desta, muitas outras substâncias tóxicas com efeitos nefastos para o organismo: aumenta a carboxi-hemoglobina e reduz a PaO2, aumenta a agregação plaquetar, o fibrinogénio plasmático, a peroxidação lipídica, activa os neutrófilos, e ainda induz dislipidemia. Na TSN não se verificam estes efeitos. Pode-se, portanto, concluir, que os potenciais riscos da TSN são largamente ultrapassados pelos benefícios da cessação tabágica.

Bupropiona

A bupropiona foi o primeiro tratamento farmacológico sem nicotina a ser introduzido no mercado. Trata-se de um antidepressivo atípico, que actua a nível cerebral reduzindo os sintomas de privação e o desejo compulsivo de fumar. Outra das vantagens clínicas é o de ajudar a limitar o aumento de peso associado à desabituação tabágica, no entanto, após a suspensão da bupropiona, o individuo que deixou de fumar tem um aumento de peso semelhante àquele que não usou o fármaco.

A administração deste fármaco deve ser programada de modo a iniciar-se uma semana antes da data do abandono do tabaco, o que se pode explicar pelo facto da farmacocinética da bupropiona só atingir as concentrações plasmáticas ideais ao fim de uma semana. De realce ainda, o facto da bupropiona ter índices de sucesso na cessação tabágica muito semelhantes aos da TSN.

A bupropiona é um fármaco de primeira linha geralmente bem tolerado. Os efeitos secundários mais comuns são as insónias e a secura da boca. Há, contudo, casos registados de convulsões, uma vez que a bupropiona reduz o limiar convulsivante. Trata-se de uma reacção pouco comum, e poderá ser precavida, evitando a ingestão abusiva de álcool ou mesmo a sua abstinência repentina, não ultrapassando a dose diária de brupopiona de 300 mg, e antes de ser receitado deve se verificar se o fumador tem factores predisponentes, a título de exemplo: história de traumatismo craniano ou de convulsões e uso concomitante de fármacos que reduzam o limiar convulsivante (anti-depressivos, antimaláricos…). Na mesma linha de raciocínio, a bupropiona esta contra-indicada em indivíduos com bulimia ou anorexia nervosa.

A duração recomendada deste tratamento varia entre 7 a 12 semanas, não obstante uma duração superior se assim for necessário.

A bupropiona é um medicamento de prescrição médica que não é aconselhado a grávidas ou durante a amamentação, com o risco de ocorrerem efeitos adversos. Nota ainda, para a interacção da bupropiona com vários medicamentos, entre eles: antidepressivos, antipsicóticos, bloqueadores adrenérgicos e antiarrítmicos classe 1c, aconselhando-se nestas situações a redução da dose administrada quando a bupropiona for prescrita em simultâneo.

Outros fármacos anti-tabágicos

Ansiolíticos

A justificação para a administração de ansiolíticos prende-se com o facto da ansiedade ser por vezes um sintoma da abstinência à nicotina. Todavia, não há ensaios clínicos que demonstrem uma eficácia significativa na desabituação tabágica.

Vareniclina

Disponível em portugal desde março de 2007, a vareniclina actua a nível cerebral reduzindo a vontade de fumar, as queixas de privação e a sensação de prazer que advém do fumo do cigarro. É um fármaco de segunda linha, que necessita de receita médica e cujo tratamento deve ser iniciado 7 a 14 dias antes da data marcada para deixar de fumar.

Mecamilamina

É um antagonista nicotínico, ou seja, bloqueia os efeitos da nicotina. A fundamentação para a sua utilização no processo de desabituação tabágica é a de poder bloquear o efeito de recompensa da nicotina, e como tal, reduzir a necessidade urgente de fumar. Este fármaco é por vezes associado a outros, como o sistema transdérmico e segundo alguns ensaios clínicos com resultados aceitáveis na cessação tabágica. Apesar de ser um fármaco bem tolerado, não há ainda estudos suficientes acerca dele, o que limita um pouco a recomendação desta terapêutica na desabituação tabágica.

Antogonistas opióides

Os antagonistas opióides têm uma acção potencial como atenuadores dos efeitos de recompensa da nicotina. Dentro deste grupo, a naloxona e a naltrexona foram avaliadas em ensaios clínicos, mas ainda não é possível indicar a sua eficácia terapêutica nestes casos.

Acetato de prata

O objectivo da administração desta substância é criar uma aversão ao fumo do tabaco, contudo a adesão a esta terapêutica é baixa e além disso os resultados apresentados na cessação tabágica não são os melhores.

Existem outros meios farmacológicos que contribuem para a cessação tabágica, porém ficam aqui aqueles considerados fármacos de primeira linha, e ainda outros exemplos de medicamentos que podem contribuir para uma menor dependência, se bem que a sua maioria ainda com resultados pouco animadores.